Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
KNGF nummer
Geboortedatum
Geboorteplaats
Telefoon mobiel
Telefoon vast
E-mailadres privé
Bent u een praktijkeigenaar? janee
Praktijk naam
Praktijk adres
Praktijk postcode
Praktijk plaats
Praktijk telefoon mobiel
Praktijk telefoon vast
Praktijk e-mailadres
Erkend Diploma Geriatrie fysiotherapie? JaNee
CKR geregistreerd als geriatriefysiotherapeut? JaNee
In opleiding voor geriatriefysiotherapeut? JaNee
Naam opleiding
Meldt zich aan bij de Vereniging Netwerk Geriatrie Fysiotherapie Zuid West Nederland als Aspirant lidGewoon lid
Ik heb de statuten ontvangen en ga akkoord JaNee
Ik stem in met e-mailaankondiging voor jaarvergaderingen i.p.v. een schriftelijke uitnodiging per post JaNee
Ik verplicht mij tot het betalen van de jaarcontributie van € 37,50. U ontvangt t.z.t. het rekeningnummer om over te gaan tot betaling.
